Svenska Dagbladet 1988-03-21

Hans L Zetterberg

Vem skall få överleva?

Man kan inte rå för sin ålder. Den är lika given som ras och kön. Att någon skulle vägras sjukvård på grund av fel ras eller fel kön är en olidlig tanke. Men diskriminering på grund av ålder är en verklighet i svensk sjukvård.

Detta har varit känt länge i begränsade kretsar. Genom SvDs artiklar förra veckan om åldersgränser för strålskyddsbehandling av cancer och för hjärtoperationer har kännedomen nått breda kretsar. Radio och tv och många tidningar blev intresserade. Folket fick ett nytt samtalsämne: "Det var väl en mänskligare vård vi skulle ha - inte en åldersbegränsad?"

Statsministern skyller på landstinget i Stockholm som har borgerlig majoritet. (Snart får vi väl också höra socialdemokrater som säger att hela problemet är nyliberalismens fel.) Moderatledaren skyller på socialdemokratins förkärlek för offentliga monopol.

Folkpartiets Anne Wibble säger vad-var-det-vi-sa: man skall inte ge pensionärerna extra pengar att göra vad de vill med, man skall ge "devalveringskompensationen" till sjukvården istället. Socialstyrelsen säger att gällande praxis är medicinskt försvarbar. Varför nöjer sig inte allmänheten med det?, frågar sig makthavarna.

Men allmänheten ringer till Aftonbladet och Expressen. Snart kommer kommer journalister att visa att åldersdiskrimineringen gäller många andra behandlingar. På ledarplats har man redan talat om "vår tids ättestupa" (Nya Wermlands-Tidningen). Vem blir först att kräva en ÅO, åldersombudsmannen och ett ämbetsverk åt honom eller henne?

Episoden visar mediernas makt. Och visst är föreställningen lärorik. Partierna hatar egentligen dessa frågor som plötsligt dyker upp och, utan att vara schemalagda som politiska utspel, visar sig intressera allmänheten mer än allt annat. Vi väljare lär oss från precis sådana tillfällen hur duktigt ett parti och dess ledare är att hantera det oväntade. Och vi lär oss vem som kan hantera det utan att det kostar skattebetalarna skjortan.

Det finns ett par skillnader mellan näringslivets sätt att arbeta och vårdapparatens sätt som lätt leder till missförstånd. Den första gäller investeringar.

Den medicinska vetenskapens och teknologins takt i framstegen är förbluffande. I en tidigare era hade aids på sikt stavat till mänsklighetens undergång. Nu är hoppet rimligt att medicinska framsteg skall hinna ifatt sjukdomen. Så har det under lång tid varit längs hela den medicinska fronten: sjukdomar inför vilka vi tidigare stod maktlösa kan behandlas och botas. Allt som krävs är att forskningen och sjukhusen får resurser och speciell apparatur.

Den offentliga sjukvården har en effektiv hållhake på väljare och politiker: alla är potentiella patienter. Därtill kommer att vi alla vill betrakta hälsa och liv som absoluta värden på vilka köp- och säljpriser inte gärna kan sättas.

De medicinska framstegen, oviljan att kalkylera ekonomiskt med hälsa och liv, och väljarnas och politikernas situation som potentiella patienter har skapat uppslutning till vad den amerikanske sjukvårdsekonomen V. Funchs kallat "vårdpolitikens imperativ": allt som är tekniskt möjligt att göra skall alltid göras för att rädda liv och hälsa.

Vårdapparatens investeringsbeslut fattas inte alltid på basis av normala investeringskalkyler utan på basis av kriser aktualiserade av nya behandlingsmetoder, vårdköer, överbeläggningar, protester från avvisade patienter, mm. Resonemangen är av typen: dessa-patienter-skulle-kunna-räddas-om-vi-bara-hade....

Utgången av den kris som aktualiserades av Radiumhemmets åldersgränser förra veckan är någorlunda förutsägbar. I slutändan kommer sjukvårdsbyråkraterna att stå som segrare med ökad budget. I svensk politik väger Överbefälhavaren med sitt undervattensproblem lätt i kampen om resurserna mot överläkaren med sitt överbeläggningsproblem.

Den andra skillnaden mellan vårdapparaten och näringslivet gäller personal. Inom industrin är det normalt att investeringar leder till minskade behov av arbetsinsatser. På grund av investeringar i bättre teknologi har industrin minskat sitt personalbehov, förkortat arbetsdagen, ökat antalet semesterdagar, förbättrat arbetsmiljön. Allt utan att produktionen minskat. Produktiviteten har år från år ökat.

Vården investerar också i nya anläggningar och ny teknologi. Men här gäller sällan regeln att investeringarna minskar behovet av arbetstimmar. Och vårdpersonalen vill naturligtvis få del av samma arbetstider och förmåner som näringslivets personal. Resultaten är att vården blir både kapitalintensiv och personalintensiv.

Under tjugo år, perioden 1965-85, ökade antalet vårdarbetande i landstingen med 432 procent. Deras antal är nu över 325.000. Men deras produktivitet minskar med ett par procent varje år. Se diagrammet.

De vårdande har blivit de styrande, säger den danske sociologen Jörgen S. Dich. De utvecklar en ideologi om att alla medborgare är svaga eller potentiellt svaga och behöver deras hjälp, de suger ut allmänheten skattevägen bl a med hjälp av det vårdpolitiska imperativet, de tar över vissa politiska partier (kommunister, socialdemokrater, socialliberaler). Utan ironi kallar Dich sin bok i ämnet Den herrskende klasse Köpenhamn 1973.

Är inte vår älskade välfärdsstat världen bästa, ett mönster för andra? Nej, tyvärr innehåller den ett par tankefel.

Efterkrigstidens sociala välfärdsutbyggnad har i hög grad segregerat välfärdskonsumenterna från vardagens normala liv. Barn sänds till daghem, arbetslösa till omskolningscentrum, missbrukare till behandlingshem, sjuka till sjukhus, äldre till ålderdomshem eller långvård.

Som regel gäller att där välfärdspolitiken griper in bryts sociala kontakter upp. Det är en grym, människoplågande regel för humanitär verksamhet.

I den offentliga debatten och i lagstiftningen har vi i Sverige inte gjort den nödvändiga distinktionen mellan omsorg och behandling. Vi har kallat alltsammans "vård".

Omsorgens symboler är vårdhemmet och långvårdskliniken. De är arbetsplatser med mycket slit, en hel del mänsklig värme, och ingen glamour. Salarna är fyllda av arbetsuppgifter dag och natt. Patienten är ett subjekt.

Behandlingens symbol är operationssalen. Här finns alla tekniska hjälpmedel, instrument, dataskärmar. Hit koncentreras en enorm kunskap. Arbetet är glamoröst och ansvarsfullt. Patienten är ett objekt. Studier visar att svenska operationssalar står onödigt ofta tomma och oanvända.

Omsorgens problem är annorlunda än behandlingens. Vi behöver en hel del omsorg i lokalsamhällets regi. Kommunerna måste lösa omsorgens problem i samråd med de naturliga nätverken: släkten, vännerna, arbetskamraterna, grannarna. (Se reportaget från Motala på sidan 6 i dagens tidning!) Alla har rätt att få omsorg. Och alla måste bidra med omsorg, också på andra sätt än genom att betala skatt.

Behandling är något vi väljer. Vi tror på en del behandlingar, misstror andra. Behandlingen skall väljas av oss och vår läkare, kanske efter konsultation med experter. Eftersom behandling väljes av oss skall den också kunna köpas av oss. Vi skall själva planera för oväntade och ovälkomna behandlingar, samråda med försäkringsbolag etc.

Det är fel att ett offentligt sjukvårdsmonopol väljer behandling åt oss. Det är dubbelt fel när detta monopol använder oåterkalleliga kriterier som ålder för sitt val av behandling. Vi vill inte ha en sådan härskande klass.

Vi går mot döden var vi går, heter det i psalmen. Det är också ett medicinskt faktum att något inom oss alltid dör, varje dag vi lever. Hamlets fråga "att vara eller inte vara" kan lättast besvaras om den omformuleras att gälla att fortsätta att leva.

De flesta möter sin död på samma sätt som sin födsel - utan att veta vad som händer. Inte minst i Sverige fostras vi till omedvetenhet om de yttersta frågorna. Vi talar ogärna om liv och död. Vi vet knappast innebörden av ord som "att lägga sig ned och dö" eller "dö mätt av år".

Vi räknar välfärdens samhälle som en välsignelse. Vi märker sällan att välfärdsstatens behandlingsmonopol är moraliskt förlamande. Etiska överväganden kan spela en stor roll endast i ett samhälle där människor får välja och sedan ta ansvar för sitt val. Men i behandlingsmonopolet har människorna inga val, åtminstone inte de som är patienter. Politikerna, vårdbyråkraterna och läkarna gör valen åt oss.

I valrörelsen kommer en del politiker att säga att detta är den bästa av världar, samhällsutvecklingens kulmen. Jag tror inte att de riktigt vet vad civiliserat liv är.