Svenska Dagbladet 1987-08-03
Hans L Zetterberg
EFTER ATT i några månader ha talat om miljön pratar nu svenska folket om hälsa och sjukdom och välfärd. Och inte bara om aids och Sigsten Herrgård. En ny akt i debatten om välfärden har börjat. Den förra kulminerade i valrörelserna 1982 och 1985. Då rådde ekonomisk kris.
1982 handlade debatten om att göra välfärden billigare genom ändringar i antalet karensdagar, i kompensationen för inflationen, i statsbidragen till barnomsorg. 1985 handlade det om att omorganisera välfärden till större effektivitet ("systemskifte").
Den nya debatten gäller - som Mats Svegfors påpekade på denna sida i torsdags - inte den offentliga ekonomins kris utan mer direkt välfärdssystemets egen kris: stängda eller underbemannade sjukhusavdelningar, köer till operationer för starr, höftleder, kranskärl m ni, den växande åldringsvården, hemtjänstens otillräcklighet när ålderdomshemmen slår igen, den hotande aidsepidemin. Onekligen bra samtalsämnen!
Den nya välfärdsdebatten har ett ödmjukare tonläge. Den som vill diskutera "för eller emot välfärden" får denna halvlek göra det med sig själv eller i buskagitationen. I aidsåldern ligger det inte längre i tiden att på Olof Palmes vis hänvisa den privata sektorn till att sköta sophämtning och förbjuda dess omsorgsuppgifter. Nu och i morgon behövs alla goda krafter i omsorgen.
Vi skryter inte längre med att Sverige är världsbäst på välfärd. Grannarnas folkhem har blivit lika bra eller bättre. I rapporten Lycksalighetens halvö: Den svenska välfärdsmodellen och Europa från Sekretariatet för framtidsstudier, gav Göran Therborn statistiken om välfärd levererad till medborgarna: "Holland och Belgien var de två klart mest socialt engagerade staterna. Sverige och Danmark delade tredje plats. Västtyskland och Frankrike ligger inte långt efter." I kostnad återfinns emellertid den svenska socialstaten fortfarande i topp på grund av den stora vård- och förvaltningsbyråkratin.
Det finns fyra tvisteämnen som är särskilt viktiga i den nya debatten om välfärdspolitiken.
ÄMNE 1: Skall bidrag stödja individen eller familjen?
Docent Stephan Rössners uppmärksammade katalog på Brännpunkt i tisdags över 23 patienter på en medicinsk avdelning var kuslig läsning. Men det hemska var inte bara hur illa ställt man har det på sjukhusen. Det riktigt kusliga var att Rössners journal inte såg anledning att nämna att patienterna hade någon familj, släkt, granne, vän. De är bortglömda i den officiella välfärden.
Vad som förvånar tyskar, fransmän och italienare mest i det svenska välfärdssystemet är dess extrema individualism. Central- och sydeuropeiska välfärdsstater är på det hela taget uppbyggda kring stöd åt familjen snarare än individen. Individen blir hjälpt genom bidraget till familjen.
Vårt system stärker individen, och, om det behövs, gör så på familjens bekostnad.
I SVERIGE kan man ta sin unge och gå ifrån sin familj och räkna med välfärdsstatens stöd. Ingenting har upprört tyskar så mycket som att svenska sociala myndigheter kan bryta upp naturliga familjer och ta barn från föräldrar som myndigheterna finner olämpliga. Då talar man om "barnens Gulag" i Sverige. Och då blir svenskarna själva väldigt upprörda. För några år sedan försökte Utrikesdepartementet i sin upprördhet dämpa den - utländska upprördheten - och alltsammans blev bara värre.
Vi står här inför en skillnad mellan välfärdsstater som utvecklats i en protestantisk tradition och de som utvecklats i en katolsk.
DET ÄR inbilskt och okunnigt av oss svenskar att tro att Västtyskland och Italien är underutvecklade i välfärd. De kristdemokratiska partierna har mycket nytt och värdefullt att tillföra den svenska välfärdsdebatten. Forskningen pekar också mot att "de naturliga nätverken" (av vilka familjen är det viktigaste), inte den enskilde individen, är välfärdens grund.
Frågan om stödet bör gå till individen eller familjen har klara ideologiska övertoner. Konservativa står mot liberaler. Som jag ser det har vår välfärdsstat fått en för stor dos av liberal individualism och behöver en rejäl dos av konservativ familjekärlek.
De socialdemokratiska väljarna tror inte på de radikala teorierna att man måste slå sönder familjen för att införa socialismen. Och folkpartister brukar ha sådan respekt för vad forskning visat att de nog kan göra en smula avkall på individualismen i välfärdsbygget. Därför har den svenska välfärden en chans att i någorlunda politisk enighet utvecklas i kontinental riktning.
ÄMNE 2: Hur mycket nödtjänst skall vi ha i välfärdssystemet?
Det finns två sätt att tänka om välfärd i västvärlden: nödhjälpsmodellen och grundtjänstmodellen. (I engelsk forskning kallas de i en terminologi utvecklad av R. Titmus "the residual welfare model" och "the institutional redistributive model".) Nödtjänstmodellen utgår från att arbets-, bostads-, varu- och tjänstemarknad samt familj, släkt, grannar, arbetskamrater och vänner utgör normala kanaler att tillfredsställa medborgarnas behov. Välfärdspolitiken skall gripa in när dessa av någon anledning misslyckas. Den skall vara en tillfällig del av vissa medborgares liv.
GRUNDTJÄNSTMODELLEN utgår från att barnomsorg, utbildning, sjukvård, åldringsvård, färdtjänst, pension m m är rättigheter som tillkommer alla. Välfärdspolitiken skall vara en permanent del av alla medborgares liv. Nödhjälpsmodellen dominerar i USA och grundtjänstmodellen i Europa. Det är värt att notera att USA är ensamt bland de rika länderna att hett förlita sig på nödhjälp. Går man över gränsen till Kanada hittar man grundtjänstmodellen.
SVENSKA DEBATTÖRER som varit vid amerikanska universitet och forskningsinstitutioner kan mycket om nödhjälpens teori och praktik. Men för att lära sig om grundtjänstmodellerna bör man besöka universiteten i Florens, Louvain, Mannheim m fl. Debattörer med denna bakgrund är tyvärr sällsynta.
I Sverige har politikerna - kanske av självbevarelsedrift - undvikit att ge forskningen resurser att förutsättningslöst utvärdera välfärdssystemen. Alla politiska partier är dock eniga om att vi skall ha grundtjänstmodellen, och något annat vore omöjligt utan att lämna den europeiska traditionen. I debattens förra halvlek flörtade enstaka nyliberaler med nödhjälpsmodellen, men partiprogrammen låg hela tiden fast vid grundtjänstmodellen. Statssekreterare Sture Korpi, som vill ha en sista strid för grundtjänstmodellens sak i nästa valrörelse (Brännpunkt 26/7), stormar med full rustning och murbräcka genom en öppen dörr.
Även länder med grundtjänstmodellen för socialpolitik måste ha viss nödhjälp. Det som i vår moderna välfärdsstat mest liknar gammaldags välgörenhet är behovsprövade bidrag, t ex bostadsbidrag och socialbidrag. De är ingen lyckad bidragsform. Det selektiva hos dem inbjuder till godtycke från myndigheternas sida, och behovsprövningen inbjuder till fusk från mottagarnas sida. Tröskeleffekter uppstår lätt med denna bidragsform, så att det inte lönar sig för vissa familjemedlemmar att ge sig ut i arbetslivet eller söka mer välavlönat arbete.
Med behovsprövade bidrag kan man bli som en invalid som med tiden tyckas anpassa sig titt sitt handikapp - och därför är rädd att bli frisk igen. Hyres- och socialbidrag ges i dag till för många.
När de hör ett sådant påstående brukar en det socialdemokrater ta till brösttoner om hur bottenlöst grym högern är. Men de kanske ställer upp till seriös debatt om vi formulerar om frågan: Börjar vi få för stora nödhjälpsinslag i vår socialpolitik? Vi vill ju hålla fast vid grundtjänstmodellen, eller hur?
ÄMNE 3: Vilka bidragsformer fungerar bäst?
Välfärdspolitiken har i dag en arsenal av bidragsformer som alla skiljer sig frän gammaldags välgörenhet: universella bidrag, garantier mot inkomstbortfall, subsidierade direktpriser, medborgarchecker, m.fl. Gammaldags privat välgörenhet gav liksom nödhjälpsmodellen understöd endast till de behövande. Folkpension och barnbidrag går till alla, rika och fattiga, onda och goda, som uppfyller ålderskriteriet. Sådana universella bidrag är den enklaste varianten av socialpolitik enligt grundtjänstmodellen.
På initiativ från Karin Söder filar de borgerliga partierna nu på ett gemensamt förslag om ett universellt vårdnadsbidrag som skulle ge valfrihet i formerna för barnomsorg och ge ersättning till de föräldrar som själva vill ta hand om små barn.
Gammaldags välgörenhet arbetade med bidragsskalor. De behövande som hade det något bättre ställt fick mindre och de som hade det sämre fick mer. Så är det inte i vår välfärdsstat. En vanlig bidragsform relaterar bidraget till bortfall av inkomst. De som är rika och vid sjukdom eller pensionering drabbas av ett större inkomstbortfall än de fattiga får mer i sjukersättning och ATP. Med sådana garantier mot inkomstbortfall skiljs socialpolitiken från fördelningspolitiken. En socialpolitik med garantier mot inkomstbortfall innebär att man söker behålla en invand levnadsnivå hos medborgarna genom livets svackor, oavsett om denna nivå är hög eller låg.
Sverige har goda erfarenheter av denna bidragsform. Socialdemokraterna lade i förra veckan fram tanken på en utvidgad föräldraförsäkring för att barnfamiljer inte skall förlora i levnadsnivå om de är hemma med barnen i 18 månader. Men är garantier mot inkomstbortfall verkligen den lämpligaste bidragsformen i detta fall? Många unga får ju barn innan de hunnit etablera en hygglig levnadsnivå. Här är en kontrovers som nog avgörs i valet 1988.
GAMMALDAGS välgörenhet var gratis. Den moderna välfärdsstaten tar hellre ut direktpriser som är subventionerade och standardiserade. Den faktiska kostnaden för ett genomsnittligt läkarbesök i den öppna värden är sju, åtta gånger högre än vad patienten betalar. Det faktum att ett direktpris finns förhindrar en del överutnyttjande av den offentliga sektorns service. Till möjliga bidragsformer hör också medborgarchecken. I Sverige finns den hittills bara i form av färdtjänst. Monopolen inom taxinäringen motverkar de marknadsekonomiska fördelarna hos denna bidragsform.
Idén med marknadschecker är att med rätt check i handen går medborgaren till den inrättning han själv väljer, och de olika inrättningarna får tävla om hans gunst och därmed hela tiden förkovra sin service. Bidragsformen skulle passa för den nödvändiga utbyggnaden av hemtjänsten - om vi får privata hemtjänstbolag.
ÄMNE 4: Skall det privata eller offentliga utföra välfärdsservicen?
Vi har stor enighet om att välfärden i allt väsentligt skall finansieras med skattemedel. Detta har också medelklassen i stort accepterat. Bättre än arbetarklassen förstår den att utnyttja välfärdsstatens förmåner. I opinionsundersökningar vill dess majoritet behålla välfärdssystemen, men sänka både skatter och bidrag en del. Utan rundgång skulle systemen vara effektivare.
Men skall offentliga monopol också svara för produktionen och leveransen av välfärden? På denna punkt skiljer sig Sverige från andra europeiska länder där det offentliga förvisso betalar, men jobbet oftare görs av privata företag.
Ett tungt vägande åskådningsexempel i denna debatt är City Akuten. Den behandlade förra året 90 000 patienter. Kostnaden var 245 miljoner kronor av vilka 50 miljoner kom från patienternas direktpriser och 195 miljoner från försäkringskassan. Motsvarande kostnad i landstingets öppna vård för samma antal patienter är 450 miljoner kronor. Det privata alternativet har klart lägre kostnader, smidigare administration, kortare väntetider, ja, kanske även ett bättre personligt bemötande.
I FÖRRA AKTENS debatt om välfärd var socialdemokratin storfavorit, debatterade på hemmaplan och vann striden om välfärden. I den nya akten är utgången mer oviss. Men som vanligt numera kommer de mest spännande idéerna från den borgerliga sidan.
Copyright 1987 Svenska Dagbladet. Reprinted by permission.