Tandvårdsförsäkringen och socialdoktrinerna

Riksdagen beslöt om tandvårdsförsäkringen 1973. Det var ett stort år för den svenska socialstaten. Då kom också vår föräldraförsäkring. Och från samma år räknas modellen för arbetslöshetsförsäkringen med både a-kassa och kontant arbetsmarknadsstöd. Man anade slutet slutet på välfärdsbygget; under utredning låg de stora programmen som då ännu återstod: lagstiftning om delpension (1975), studiestöd för vuxna (1975), socialtjänsten (1980) och hemsjukvården (1989).

Tandvårdsförsäkringen kommer att gå till historien som den första av de stora svenska socialförsäkringarna vars existensberättigande ifrågasatts. Försäkringen har inte bara reviderats ett flertal gånger; det har också andra socialförsäkringar. En del av de senaste årens revisionsförslag har varit drastiska och skapat stor osäkerhet. På båda sidor om den politiska blockgränsen har man också allvarligt prövat tanken att lägga ner tandvårdsförsäkringen för vuxna. Motiven har framför allt varit statsfinansiella. Försiktiga formuleringar om detta finns i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1977:16).

Jag vill i denna uppsats hävda att i botten på den ändrade och ambivalenta inställningen till tandvårdsförsäkringen ligger också framväxten av en ny, och som jag tror, mer realistisk socialpolitisk doktrin.

Den nuvarande socialdoktrinen

Är det statsmakternas uppgift att svara för kostnaderna för folkets tandhälsa? Ja, så är det enligt den "den etatistiska socialdoktrinen" (Zetterberg & Ljungberg 1997, kap. 2) som rådde när tandvårdsförsäkringen infördes 1973. Då gällde regeln: I fråga om välfärd och hälsa skall svensken inte behöva bli beroende av släkt och vänner och föreningars välgörenhet, inte heller av marknaden. De offentliga arrangemangen skall vara nog. Och, kan vi tillägga, de skall ha så hög kvalitet att alternativ inte är attraktiva. Med dessa utgångspunkter blev en allmän tandvårdsförsäkring närmast en självklarhet.

I de offentliga utredningarna om tandhälsan dominerar den etatistiska doktrinen. Problemen betraktas dels med de hälsovårdande centrala och regionala myndigheternas glasögon, dels med "trottoarbyråkratiernas" glasögon, dvs de offentliga instanser som har direktkontakt med allmänhetens tandproblem. (Benämningen trottoarbyråkrati, street level bureaucracy, lanserades av Lipsky 1980 som beteckning på offentliga serviceorganisationer i vilken handläggaren både utreder och fattar beslut, vilka därför är svåra att styra från centralmakten.) Vad gäller tandhälsan finns bland de centrala myndigheterna socialstyrelsen. De regionala utgörs av landstingen. Bland trottoarbyråkratierna finns naturligtvis folktandvården.

En hel del av patientkontakterna sköts i kommission av privata tandläkare. De är organiserade i Sveriges privattandläkarförening, en intresseförening som kan fungera t ex som statsmakternas diskussionspartner i fråga om tandläkartaxan. I mindre grad än vad som gäller för privatpraktiserande läkare i Sverige är de privatpraktiserande tandläkarna, -sköterskorna och -hygienisterna en liten, ålderstigen och minskande grupp.

Verkligheten

I verkligheten sköts endast en del av tandhälsan av statsmakterna och av dem finansierade folktandvårdsanställda och privata tandläkare och tandhygienister och tandsköterskor. Tandhälsa är till största delen en angelägenhet för allmänhetens vardagsliv.

Du sköljer och rensar tänderna för att slippa förnedringen av att ha dålig andedräkt. Eller du borstar dem för att du skall ha vita tänder i ditt leende och vara attraktiv i sällskapslivet. Det gäller alla samhällsklasser. Du köper det viktigaste botemedel mot ohälsa i tänderna: tandkräm med fluor. Tandkrämen är billig och alla tycker att de har råd med den, givet allas prioritering att ha en god personlig framtoning. De vanligaste märkena är producerade av multinationella företag och distribuerade genom lokala dagligvaruhandlare. Denna marknadens fluorbärare gör underverk. Den håller på att göra fluoridering av dricksvatten onödig i de länder som införde den, och har redan gjort "fluortanter" och fluorsköljningar till en avslutad episod i vår skolhistoria.

De som är medvetna om tandhälsan låter tandkrämen sitta kvar på tänderna en stund när de använt den. De ger sina barn lördagsgodis istället för daglig godis för de vet att det skadar tänderna att tid efter annan stoppa något i munnen. Och de vet att om man får något med socker i munnen är det särskilt påfrestande för tänderna. Reklam, tidningar, radio, tv – kamrater och föräldrar, inte att förglömma – lär dem allt detta. Och en ideell förening kallad Tandvärnet. Vi finner här långt mer än tandläkaren, skolsköterskan och folkhälsoinsitutet och de andra myndigheterna i den etatistiska socialdoktrinens värld.

Tandhälsan befordras alltså inte bara genom statsmaktens åtgärder utan till mycket stor del genom civilsamhällets åtgärder och vanor och genom marknadens utbud. Häri ligger antagligen förklaringen till att de moderna länder som i mångt och mycket liknar Sverige men saknar allmän tandvårdsförsäkring har lika god tandhälsa som Sverige. Norge är ett exempel. Tyvärr finns ingen övergripande undersökning om civilsamhällets och marknadens roll för tandhälsan.

En ny socialdoktrin?

Civilsamhället är vår sammanfattande benämning på familj och andra primärgrupper som grannar och vänner samt föreningar och andra sekundärgrupper (NGOs). Det moderna samhället är en pall på tre ben: statsmakten, näringslivet och civilsamhället. Bilden av en trebent pall används här för om den kan man inte säga att ett ben är viktigare än de andra.

Om vi bara hade staten att lita till skulle vår välfärd vara långt torftigare än vad den är. Det kan många intyga i massarbetslöshetens år. Nu har vi också civilsamhällets små gemenskaper: familjeliv, grannskapets gemenskapsliv, sällskapsliv, föreningsliv, religionsliv och det fria kulturlivet. Dessutom har vi marknaden att köpa från och ge vårt utbud av service mot extra (svart eller vit) betalning.

Marknaden är en stötesten för många svenskar när välfärden diskuteras. Den bisarra föreställningen att personer som älskar att tjäna pengar inte kan älska barn, sjuka, arbetslösa och gamla är djupt rotad. Slagord som "plånbokens tjocklek" och "privata vinstintressen" fungerar som stoppsignaler för den allmänna debatten om marknadens roll i välfärden. Att, som vi antytt, multinationella kemisk-tekniska företag och den lokala detaljhandeln fungerar som viktiga aktörer för tandhälsan torde aldrig ha diskuterats i svenska offentliga utredningar.

En liknande situation i vilken marknaden fördömdes som omoralisk fanns när de stora miljöproblemen upptäcktes på 1960- och 1970-talen. För att lösa dem krävde man lagstiftning och nya myndigheter. Det var den ansvarslösa marknaden som skulle kontrolleras. Man kunde inte föreställa sig att företag som vill tjäna pengar skulle bry sig om miljön. Men tjugofem år senare, på 1980-talet och 1990-talet, finner vi att de seriösa företagen konkurrerar med varandra om att vara de mest miljövänliga och att "gröna konsumenter" på många områden om möjligt är mer pådrivande än myndigheterna i miljöfrågor. Näringslivet, för sin egen framtonings skull och för sitt vinstintresses skull, tog miljömedvetandet på allvar som konkurrensmedel. I miljörörelsens ungdom hade knappast någon debattör moralisk fantasi nog att förstå att detta kunde ske. I Sverige har vi ännu inte moralisk fantasi nog att föreställa oss att marknadslösningar kan bidra till välfärden.

En systematisering av mångfalden av aktörer vi nämnt i tandhälsan och på andra områden finns i Figur 1. Den visar i schematisk form totalsamhällets olika delar sorterade i de tre grupperna statsmakt, näringsliv och civilsamhälle.

En realistisk utgångspunkt för socialpolitiken är en tre-enig socialdoktrin: I fråga om välfärd och hälsa får vi ett värdigare liv till rimliga insatser från totalsamhället i den mån en optimal arbetsfördelning utvecklas mellan stat, civilsamhälle, och marknad. När man står inför ett socialt problem skall man alltså inte enbart och omgående fråga: Vad kan staten göra? Man skall också fråga: Och vad kan det civila samhället göra? Vad kan marknaden göra?

De två senare frågorna är sällan beaktade i de utredningar som ligger bakom de svenska välfärdsprogrammen. Den första frågan är däremot lika grundligt och som ensidigt belyst. Tandvården är ett av många områden som borde belysas med en ny utredning med utgångspunkt från den tre-eniga socialdoktrinen.

Genom att bejaka trepartssamverkan mellan stat, näringsliv och civilsamhälle har vi inte bara tagit avstånd från den etatistiska socialdoktrinen utan också de andra ensidiga lösningarna. Vi har sålunda tagit avstånd från den nyliberala doktrinen att hjälpbehövande helt skall förlita sig på privata försäkringar och privata välfärdstjänster. Denna doktrin förordar som bekant att socialförsäkringarna skall privatiseras liksom barnomsorgen, sjukvården, folktandvården, arbetsförmedlingen och äldreomsorgen och övrig social service. Sådan politik löser inte de fattigas problem, de som inte har råd att teckna försäkringar eller köpa tjänster på marknaden. Vidare har vi tagit avstånd från den kommunitära doktrinen att hjälpbehövande helt skall förlita sig på det civila samhället, dvs dels på primärgrupper som familjen, dels på sekundärgrupper som frivilliga föreningar med social agenda. Denna föreställning kräver en tradition av ansvarstagande som nog i långa stycken finns vad gäller nära och kära, och även ofta nog vad gäller kamraterna i fackföreningen och bröderna och systrarna i kyrkoförsamlingen, men som ingalunda kan garantera att alla för oss främmande människor som behöver hjälp också får den.

Det kan sägas inom parentes att den etatistiska socialdoktrinen, vars barn 1973 års tandvårdsförsäkring är, har föga att göra med den ursprungliga tanken på Sverige som ett "folkhem": att alla i Sverige skulle samverka som i det goda hemmet. Den ordning och de värderingar förankrade i familj och lokalsamhälle som i Ferdinand Töennis efterföljd brukar kallas Gemeinschaft skulle räddas in i det moderna samhällets marknads- och byråkratistyrda Gesellschaft. Folkhemmet i Per Albin Hanssons tappning var fullständigt främmande för tanken att staten skulle göra allt för sjuka, fattiga, barn och åldringar, och att andra delar av samhället inte skulle behöva göra något alls. Den tre-eniga doktrinen ligger närmare folkhemmets idé än den etatistiska.

Arbetsfördelning i trepartslösningar

En socialpolitik inriktad på enpartslösningar (av typen staten skall sköta allt, marknaden skall sköta allt, civilsamhället skall sköta allt) är oerhört mycket enklare än en politik som söker trepartslösningar. För den senare måste man utarbeta en mycket klar arbetsfördelning. Det duger inte att säga att "alla har sitt ansvar". För när alla har ansvaret blir det lätt så att ingen tar ansvaret.

En given välfärdspopulation får optimalt utbyte av en viss arbetsfördelning mellan stat, marknad och civilsamhälle, en annan välfärdspopulation mår bäst av en annan arbetsfördelning. Den modell som är bäst för de unga, passar inte nödvändigtvis de äldre. Det som är bäst för de sjuka och handikappade är inte nödvändigtvis bäst för de arbetslösa. Det som är bäst för arbetslösa är inte bäst för tandlösa. Det finns, som jag ser det, inget vademecum som innehåller bot för allt: ingen slagordsmässig formel duger av typen "folkrörelselösning", "generell välfärdspolitik", "grundtrygghet", "inkomstskydd", "medborgarkonton". En tydlig optimal arbetsfördelning mellan stat, marknad och civilsamhälle måste alltid eftersträvas men den kan vara helt olika för olika sociala problem.

I fråga om de vuxnas tandhälsa kan till exempel marknaden rimligen få en betydligt större ansvarsandel än i barn- och ungdomstandvården. Men det finns också stöd för idén att staten bör rycka in när vuxna med inkomster får katastrofalt höga tandvårdskostnader. I dessa fall kan politikerna göra en mycket tydlig arbetsfördelning mellan statsmakt och marknad enligt formlerna:

Om du är under x år sker all din tandvård på statens bekostnad, därefter måste du betala marknadspris.

Om du är över x år och under 12 månader lagt ner mer än y kronor eller mer än z procent av din senast deklarerade årsinkomst efter skatt, vilket av dessa som råkar vara störst, på sjuk- eller tandvård inträder statens högkostnadsskydd.

Högkostnadsskyddet kan vara detsamma för tand- och sjukvård. Vi vet att en typ av ohälsa sällan kommer ensam, och att på alla hälsans områden den som drabbas av det ena ofta nog också drabbas av det andra.

Vad gäller folkupplysning finns idag ingen känd arbetsfördelning mellan Tandvärnet och andra civilsamhällets frivilliginsatser å ena sidan och socialstyrelsen, länsstyrelserna, skolan och folkhälsoinstitutet å andra sidan. Frågan är om det ens finns en genomdiskuterad arbetsfördelning sinsemellan de senare myndigheternas upplysningsarbete om tandhälsa.

Och hur är det med myndigheternas kontroll av tandkräm och andra fluorbärare? Och hur väl utbildad är handelns personal att svara på frågor om vad som är bra för tänderna?

Statistik och forskning

Det finns, som sagts, behov att göra nya utredningar och undersökningar som rör civilsamhällets och marknadens kunskap, redskap och vanor i tandhälsan. Det är också värt att undersöka tandvårdspersonalens rutiner och kunskaper i t ex kostrådgivning.

När man tittar på statistiken över själva huvudvariabeln, tandhälsan, mätt med frekvens av karies, plack och tandlossning finner man också skäl att efterlysa nya mätningar. Tar olika rapportörer av statistik, till exempel, olika hänsyn till att tandemalj är en levande materia och att små hål kan förväntas läka sig själva? (Se Wikner 1993.) Socialstyrelsen har ett treårigt projekt som skall analysera landstingens data mer ingående. Men man kanske bör ifrågasätta hur enhetligt landstingens grundmaterial är. När man 1996 fann att andelen 19-åringar utan approximalkaries var 71 procent i Uppsala län och 47 procent i Norrbotten rör vi oss kanske med olika bedömningsgrunder.

Statistiken över behandlingar är inte heller entydig. Vi vet inte hur mycket bias som införs i statistiken på grund av tandvårdstaxans konstruktion och på grund av överskottet på tandvårdsresurser. Hur många "behandlingar" består, till exempel, enbart av att byta amalgamet mot andra (kanske mindre hållbara) material? Hur många "originaldelar" byts ut utan att det är helt nödvändigt? Hur vanligt är det att en tandläkare lagar ett litet hål medan en annan behandlar ett hål av samma storlek med "expectans" (en anteckning i journalen om avvaktan) och profylax?

En löpande riksundersökning på ett mindre men representativt urval av befolkningen skulle antagligen ge säkrare besked än de totalundersökningar av årsgrupper landstingen nu gör och socialstyrelsen försöker sammanställa.

Referenser

Lagergren, M, Lundh, L, Orkan, M & Sanne, Ch (1982), Tid för omsorg. Slutrapport från projektet omsorgen i samhället. Stockholm: Liber Förlag, Sekretariatet för framtidsstudier.

Lipsky, M (1980), Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public service. New York: Russell Sage.

Wikner, S. 1993. "The influence of the caries definition on disease prevalence and distribution in 20-23 year old persons in Stockholm", Swedish Dental Journal, vol 17, pp 243-248.

Zetterberg, H. L. & Ljungberg, C. J. 1997. Vårt land, den svenska socialstaten. Stockholm: City University Press.